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– Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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– Anschrift des/der Verbraucher(s)

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– Datum

(*) Unzutreffendes streichen.

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